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I - Les indications sont posées par un médecin
senior (PH,CCA,PAC ou vacataire) du service d’Hématologie
pour un malade dont il assume la prise en charge.
II - Les internes sont autorisés à réaliser
le geste, en totalité ou en partie, sous la responsabilité
directe du praticien qui en a posé l'indication, ou
à défaut, sous la responsabilité du médecin
senior qui assure la prise en charge clinique du patient au
moment de la réalisation de ce geste. Il est recommandé
d’être assisté d’un aide.
III - La vérification des données de
l=hémogramme et du bilan de coagulation incombe au
médecin senior supervisant ou réalisant le geste
technique. Ne pas oublier de rechercher des ATCD d’allergie
aux anesthésiques locaux.
IV - Contre-indications :
- absolue : CIVD non contrôlée
- relatives : thrombopénie (discuter une éventuelle
transfusion), traitement anti-coagulant (voir la conduite
à tenir dans la procédure de réalisation
de la PL), traitement anti-agrégant plaquettaire.
 Technique
 A/
Matériel :
- 1 plateau à ponction stérile.
- 1 trocard à biopsie osseuse à usage unique,
de taille adaptée à l’âge et à
la morphologie du patient.
- Compresses stériles.
- Gants stériles, masque, blouse stérile jetable.
- Adhésif pour pansement compressif (MEFIX ®, ELASTOPLAST
® par exemple)
- Lidocaïne 1 ou 2%, 1 flacon de 20 ml.
- 1 trocard de myélogramme s’il doit être
réalisé dans le même temps.
- 1 flacon de liquide spécifique ou un pot à
CBU avec compresses stériles (+ 1 ampoule de sérum
physiologique pour humidification).
- 1 boite pour aiguilles usagées.
B/
Sites de ponction :
- Crête iliaque postérieure / Au dessus des épines
iliaques correspondantes.
- Crête iliaque antérieure / Au dessus des épines
iliaques correspondantes.
Repérer les points anatomiques par inspection et palpation
avant de débuter le geste.
C/
Geste :
1) Ouverture du plateau à ponction stérile
puis désinfection cutanée avec de l'alcool iodé,
de la BETADINE ® ou un dérivé de la chlorexhidine
(HIBITANE ®, HEXOMEDINE ®) en cas d'allergie connue
à l'iode en débordant largement les limites
de la zone à ponctionner.
2) Anesthésie locale (cutanée, sous-cutanée
et périostée) par de la lidocaïne (1 ou
2%) injectée lentement. Laisser agir au moins 3'.
3) Réalisation éventuelle d'un myélogramme
ou des aspirations médullaires (voir procédure
spécifique) à l'aide du trocard adapté.
4) Mettre en place le champ stérile Atroué@
en laissant la zone de ponction apparente.
5) Vérifier l'absence d'hématome ou de
saignement anormal avant de poursuivre le geste, compléter
éventuellement l’anesthésie locale après
l’aspiration médullaire. La dose totale de lidocaïne
ne doit jamais dépasser 5 mg/kg.
6) Ponction avec le trocard de biopsie muni de son
mandrin pour traverser la peau et les tissus mous jusqu’au
contact de l’os ; dans certains cas, une incision préalable
du plan cutané est nécessaire. Retrait du mandrin.
Carottage de la médullaire osseuse sur environ 1 cm
(estimation de la taille de la carotte par réintroduction
douce du mandrin dans le trocard).
Extraction du trocard et de la carotte osseuse. L’ensemble
est posé sur le champ stérile.
7) Compression immédiate de la zone de ponction
par l=intermédiaire d=une compresse stérile
pendant 3 minutes au minimum.
8) Vérification de l'absence de saignement anormal.
9) Désinfection de la zone ponctionnée
(Idem 1) puis nettoyage cutané à l'alcool modifié
ou l'éther.
10) Mise en place d'un pansement compressif à
conserver 12 à 24 heures.
11) Extraction de la carotte osseuse du trocard grâce
à la crosse prévue à cet effet. Mise
immédiate dans le flacon spécifique (peut se
conserver 24H à température ambiante si besoin)
ou sur des compresses stériles imbibées de sérum
physiologique stérile que l'on introduit ensuite dans
le pot à CBU (ce prélèvement doit parvenir
dans l'heure suivant le geste au laboratoire d'anatomie pathologique).
12) Prescriptions et conseils au patient :
Garder
le pansement compressif si possible 24H, il peut ensuite
être remplacé par des pansements secs stériles
pour maintenir la plaie couverte pendant 3 à 4 jours.
Pas
de bain pendant 5 jours.
Prescrire
si besoin un désinfectant, des pansements stériles
et des antalgiques pour quelques jours.
N'utiliser
que des antalgiques à base de paracétamol
et proscrire les AINS, l'aspirine et leurs dérivés.
En
cas de saignement, de douleur persistante ou de signes inflammatoires,
prévenir le médecin traitant et le médecin
qui a réalisé le geste.
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