3
- LES POLYGLOBULIES
Ce sont des maladies dans lesquelles la fabrication
des globules rouges est augmentée au delà
de la normale.
La production des globules rouges est contrôlée
par l’érythropoïétine (Epo).
Celle-ci est produite à l’état normal
par le rein selon la quantité d’oxygène
présente dans nos tissus.
En cas de manque d’oxygène, on observe une
augmentation de la fabrication des globules rouges à
la suite d’une augmentation de la fabrication de l’érythropoïétine.
A l’inverse quand trop de globules rouges ont été
fabriqués, on observe une diminution voire un arrêt
de la fabrication d’érythropoïétine
et donc un arrêt de la fabrication de globules rouges.
Plusieurs maladies peuvent perturber ce mécanisme
très précis :
Soit il y a une raison normale pour que la fabrication d’érythropoïétine
augmente : par exemple une difficulté respiratoire
qui empêche l’oxygène d’être
captée au niveau des poumons, ou un séjour
prolongé dans une atmosphère pauvre en oxygène
tel qu’un séjour prolongé en haute altitude.
Dans ces cas, la fabrication d’érythropoïétine
augmente pour permettre à notre organisme de recevoir
plus d’oxygène par une augmentation de la quantité
de globules rouges circulants. On observe ainsi une polyglobulie
qui répond à une demande précise. Dans
ce cas, le nombre de globules rouges augmente jusqu’à
un certain niveau et la production reste ensuite normalement
contrôlée.
L’excès de consommation de tabac peut aboutir
aussi à une polyglobulie car cette situation créée
une véritable intoxication oxy-carbonée (comme
avec un poêle qui a une mauvaise évacuation),
il y a donc une demande supplémentaire d’oxygène
et la fabrication de globules rouges augmente pour y faire
face. On peut donc observer chez certains grands fumeurs
une véritable polyglobulie.
Une augmentation de la fabrication d’érythropoïétine
peut être observée au cours de certains cancers
: le cancer du rein, le cancer du foie et certaines tumeurs
beaucoup plus rares touchant d’autres organes. Dans
ces cas, ce sont les cellules cancéreuses elles-mêmes
qui fabrique de l’érythropoïétine
à la suite du dérèglement du fonctionnement
de la cellule. La production de globules rouges augmente
obligatoirement selon le niveau d’érythropoïétine
fabriqué.
Il est beaucoup plus rare d’observer des polyglobulies
à la suite d’anomalie héréditaires
portant sur les systèmes de transport de l’oxygène.
Une polyglobulie peut être associée à
un fibrome de l’utérus et disparaître
après son traitement.
La maladie de VAQUEZ se distingue des situations que nous
venons de voir car il n’y a aucune perturbation dans
la synthèse de l’érythropoïétine.
Il s’agit d’un " emballement " de
la moelle osseuse qui échappe au contrôle de
l’érythropoïétine ce qui aboutit
à une production élevée de globules
rouges. On constate à l’inverse un ralentissement
voire une diminution très forte de la synthèse
d’érythropoïétine puisque le nombre
de globules rouges est trop élevé.
Il s’agit d’une maladie de la moelle dans laquelle
des cellules qui vont donner naissance aux globules rouges
peuvent être reconnues au laboratoire car elles n’ont
pas besoin d’érythropoïétine pour
se développer.
Cette anomalie découverte il y a 25 ans est la caractéristique
de la maladie de VAQUEZ et permet d’en établir
le diagnostic avec certitude.
On ne connaît pas par contre la cause qui aboutit
à l’apparition de ces cellules.
4
- LA MALADIE DE VAQUEZ
La maladie de VAQUEZ se développe habituellement
après l’age de 45 ans. Elle touche plus particulièrement
les hommes que les femmes.
Il ne paraît pas exceptionnel cependant d’en
faire le diagnostic chez des personnes plus jeunes, mais
il est très rare de l’observer chez des enfants.
Il s’agit d’un trouble qui apparaît dans
toutes les populations. Son incidence est de l’ordre
de 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an.
4.1
- Les symptômes cliniques :
Comme toute polyglobulie, la maladie de VAQUEZ va entraîner
une coloration anormalement rouge du visage, des mains et
des pieds. Cette coloration dite érythrose peut s’étendre
également au niveau de l’ensemble de la peau
et au niveau des yeux. Elle peut se reconnaître au
niveau de la paroi du palais qui prend une couleur beaucoup
plus foncée qu’à l’état
normal.
Cet aspect rouge donne très souvent l’impression
d’être bien portant ce qui peut retarder le
diagnostic.
Des démangeaisons au contact de l’eau tiède
ou chaude sont également observées. Elles
ne surviennent pas au contact de l’eau froide. Ce
symptôme paraît être la conséquence
d’une dilatation des vaisseaux superficiels de la
peau.
On peut également observer des douleurs des doigts
et des orteils qui sont rouges et chauds.
Une paralysie de la moitié du corps est une complication
plus rare qui est parfois le motif de son diagnostic. Habituellement,
les malades se plaignent de maux de tête, de lourdeurs,
de difficultés transitoires de la vue, des mouvements
volontaires d’un des membres, ou d’une difficulté
transitoire d’écrire. Tous ces symptomes sont
le résultat de difficultés circulatoires provoquées
par l’excès de globules rouges dans le sang.
4.2
- Symptômes biologiques
La maladie de VAQUEZ provoque avant tout une augmentation
du nombre des globules rouges mais souvent on observe une
augmentation plus modérée du nombre des globules
blancs et du nombre des plaquettes. L’examen des cellules
du sang va permettre de constater que le nombre de globules
rouges s’élève au delà de 6 millions/mm3
et peut parfois atteindre 8 à 9 millions. De la même
manière, le taux d’hémoglobine qui est
le pigment rouge qui colore nos globules et la peau et qui
assure le transport de l’oxygène peut parfois
s’élever de 18 à 21 g/dl. L’hématocrite
qui mesure le volume des globules rouges dans le sang est
également élevé. Il servira à
mesurer l’importance de la polyglobulie et son évolution
sous traitement.
L’augmentation des globules blancs quand elle existe
est habituellement modérée, comprise entre
10 et 15 000 globules blancs/mm3. De la même manière,
l’augmentation des plaquettes est aussi modérée
pouvant doubler par rapport à la normale.
Si une étude de la moelle osseuse par biopsie est
réalisée, on va constater qu’elle est
remplie de cellules alors que les espaces naturels de réserve
ont complètement disparu.
On peut également constater une augmentation du taux
de l’acide urique dans le sang et parfois un abaissement
de la quantité de fer circulant, voire un abaissement
des réserves à cause des besoins augmentés
de la moelle osseuse pour fabriquer les globules rouges.
4.3
- Moyens de diagnostic
La reconnaissance de la maladie de VAQUEZ est établie
par une série de vérifications précises.
. Il s’agit d’abord de mesurer le volume que
les globules rouges occupent exactement dans la circulation.
Cette mesure est effectuée en recueillant du sang
de la personne concernée, puis en le mettant en présence
d’une très petite quantité d’un
isotope radioactif qui va se fixer sur les globules rouges.
La réinjection de ces globules ainsi reconnaissables
par la radioactivité qu’ils émettent
va permettre de vérifier quel est leur devenir et
de calculer le volume exact qu’ils occupent dans la
circulation. Cette mesure permet d’éviter les
erreurs qui pourraient être dues à un manque
de plasma c’est à dire de la fraction liquide
du sang. Un tel manque peut apparaître lorsqu’un
régime désodé est maintenu de façon
très prolongé associé par exemple à
des médicaments pour augmenter la quantité
d’urine. Dans ces cas, la mesure simple des globules
rouges peut faire penser à une polyglobulie alors
qu’il s’agit d’un manque de liquide qui
fausse le résultat des mesures habituelles.
On a fixé des normes qui permettent de définir
une augmentation pathologique du volume globulaire qui définit
véritablement la polyglobulie. Ces normes varient
selon le sexe.
. Deux autres éléments peuvent être
associés pour porter le diagnostic :
- l’existence d’une rate augmentée de
volume palpable à l’examen.
- l’augmentation du nombre des globules blancs au
delà de 12 000/mm3 et des plaquettes au delà
de 500 000/mm3.
. Il importe également d’éliminer toute
cause facilement reconnaissable de la polyglobulie par :
une échographie abdominale et rénale. Cet
examen non douloureux permet de reconnaître éventuellement
l’existence d’une rate plus volumineuse ou bien
d’une anomalie au niveau du foie ou bien encore une
anomalie au niveau des reins.
. Quand une gêne à la respiration existe ou
bien une circonstance qui permet de penser que l’oxygène
est mal fourni au niveau des tissus, il faut faire une étude
des gaz du sang, c’est à dire une mesure à
partir d’un prélèvement de sang artériel
de la pression d’oxygène qui règne au
niveau du sang artériel, de la quantité d’oxygène
fixée sur l’hémoglobine mais également
chez les fumeurs de déterminer la quantité
de carboxy-hémoglobine présente dans le sang.
. Si toutes ces vérifications ne permettent pas de
reconnaître la cause de la polyglobulie, il faut pouvoir
réaliser une étude des cellules qui donnent
naissance aux globules rouges au laboratoire. Ce test est
réalisé maintenant de manière très
simple à partir d’un prélèvement
veineux qui donne les mêmes résultats qu’un
prélèvement au niveau de la moelle osseuse.
Les cellules ainsi retirées sont mises en culture
dans une boite en plastic contenant un milieu nutritif et
de l’érythropoïétine, alors que
dans une autre boite les cellules sont placées dans
un milieu nutritif sans érythropoïétine.
Ces boites sont placées dans une ambiance chaude
et humide. On observe le développement de cellules
contenant de l’hémoglobine à partir
du 8ème jour et de manière encore plus nette
vers le 15ème jour. L’hémoglobine étant
un pigment rouge, sa présence permet de reconnaître
facilement les cellules.
Chez le sujet normal, on va constater le développement
de cellules contenant de l’hémoglobine lorsque
l’on a rajouté de l’érythropoïétine
; par contre aucun développement ne sera observé
en l’absence d’érythropoïétine.
Chez un malade atteint de maladie de VAQUEZ, on observe
par contre la présence de cellules contenant de l’hémoglobine
même dans la boite de culture qui contenait pas d’érythropoïétine.
Ce résultat traduit avec exactitude la présence
d’une anomalie au niveau de la moelle osseuse et caractérise
la maladie de VAQUEZ.
4.4
- Evolution
La maladie de VAQUEZ est actuellement traitée de
manière efficace par des médicaments qui ralentissent
le fonctionnement de la moelle osseuse.
Les 2 principaux médicaments utilisés sont
l’HYDREAR et le VERCYTER.
Ces médicaments sont administrés sous la forme
de comprimés à des doses variables selon le
niveau de la polyglobulie.
Habituellement après 6 à 8 semaines on constate
un retour à la normale des chiffres de globules rouges.
Le traitement ensuite est adapté selon le niveau
de l’hématocrite. Ce traitement doit être
poursuivi de manière permanente, car il n’y
a aucun moyen actuellement de bloquer de manière
définitive le surcroît d’activité
de la moelle osseuse.
Les contrôles sanguins pendant les premières
semaines sont habituellement rapprochés c’est
à dire une fois tous les 15 jours ou toutes les 3
semaines. Ensuite les contrôles peuvent être
très espacés et vont dépendre de la
manière dont la polyglobulie est contrôlée.
Habituellement, les contrôles peuvent être effectués
tous les 4 à 6 mois seulement.
Dans la très grande majorité des cas, la polyglobulie
est ainsi facilement stabilisée et les remontées
de l’hématocrite sont peu importantes ou observées
après des intervalles longs.
Plus rarement, la polyglobulie est difficile à stabiliser
et on est amené à modifier très souvent
la dose du médicament utilisé. Lorsqu’un
des 2 médicaments se révèle peu efficace,
il est utile de vérifier l’efficacité
du médicament qui n’a pas encore été
utilisé. Ces médicaments sont également
dans l’ensemble très bien tolérés.
Chacun d’entre eux peut avoir cependant des effets
indésirables :
Avec l’HYDREA, il s’agit habituellement d’un
retentissement sur la peau qui ne se fait jour qu’après
plusieurs années d’utilisation : une sécheresse,
voire un aspect un peu cartonné par endroits ; des
ulcères peuvent apparaître au niveau des jambes
et dans ce cas, il est indispensable de changer de médicament.
Avec le VERCYTER, on peut observer une diarrhée,
et très rarement une éruption sur le visage
faite de boutons rouges.
Ces 2 médicaments sont également bien tolérés
sur le plan hématologique : l’abaissement du
nombre des globules rouges de l’hémoglobine
et de l’hématocrite qui est l’effet désiré
s’accompagne d’un abaissement limite du nombre
des globules blancs et des plaquettes.
Deux autres moyens thérapeutiques sont à notre
disposition :
- le radiophosphore 32 : il s’agit de phosphore marqué
avec un isotope radio-actif qui se fixe le long de la moelle
osseuse à la limite de celle-ci et qui provoque une
irradiation lente mais continue ce qui aboutit à
un ralentissement global du fonctionnement de la moelle.
Ce médicament est administré soit par la bouche,
soit par voie intra-veineuse. Il est utilisé depuis
1940 et on connaît bien maintenant son mode de fonctionnement,
son efficacité et les effets indésirables.
Il agit habituellement en 2 mois et dans les cas ou son
effet n’a été que partiel, on peut redonner
une nouvelle dose pour obtenir une normalisation de l’hémogramme.
Son avantage est que l’effet qu’il provoque
va persister pendant plusieurs mois, voir plusieurs années
sans qu’il soit nécessaire d’en redonner
une nouvelle dose. Après plusieurs années
cependant, il peut entraîner des complications hématologiques.
Actuellement, il est réservé uniquement à
des personnes très âgées qui ne peuvent
bénéficier d’un suivi régulier.
- L’interféron : l’interféron
est une molécule naturelle que nous avons tous dans
notre organisme qui est fabriquée par génie
génétique depuis près de 20 ans. L’interféron
a un effet anti-viral mais également un effet de
ralentissement du fonctionnement de la moelle osseuse. C’est
cette dernière propriété qui le fait
utiliser dans certaines maladies ou la moelle osseuse est
trop active. Un effet bénéfique a pu être
observé dans la maladie de VAQUEZ. L’interféron
cependant nécessite des injections sous-cutanées
très rapprochées, voir quotidiennes. Il a
aussi des effets indésirables surtout pendant les
premières semaines de son utilisation : fièvre,
courbatures, fatigue, et des effets parfois plus tardifs
tels qu’une chute trop importante du chiffre de plaquettes.
Il est actuellement utilisé dans des cas ou tous
les autres moyens thérapeutiques ont échoué.
Les saignées sont un traitement immédiat de
la surcharge de globules rouges mais ne peuvent être
considérées comme le vrai traitement de la
maladie de VAQUEZ. La saignée doit être d’un
volume suffisant au moins 300 cm3 à chaque fois.
Elle est habituellement répétée 3 à
4 fois lorsque l’on veut obtenir une réduction
très importante de la surcharge vasculaire à
cause du risque des accidents de thrombose ou hémorragiques.
Elle entraîne une amélioration immédiate
et une grande sensation de mieux être.
Elle n’empêchera pas la production exagérée
de la moelle de se maintenir et de fait, on observera une
reprise très rapide de l’excès de globules
rouges dans le sang. A la longue, les saignées répétées
vont aboutir à une carence en fer, métal essentiel
pour la fabrication des globules rouges. On observera ainsi
l’apparition de globules rouges de plus en plus petits
ce qui aura pour effet de dissocier le chiffre des globules
rouges qui pourra être très élevé
du taux de l’hémoglobine et du taux de l’hématocrite
qui pourront paraître normaux voire inférieurs
à la normale. En effet, lorsqu’une carence
en fer existe, la quantité d’hémoglobine
produite est réduite et les globules rouges deviennent
petits.
La saignée est considérée actuellement
comme un traitement d’urgence ou comme un traitement
qui permet de temps à autre d’alléger
la chimiothérapie surtout si la polyglobulie est
difficilement stabilisée.
Le sang ainsi recueilli ne peut servir à d’autres
personnes.
L’ensemble de ces traitements a permis de réduire
de manière très importante les complications
vasculaires que l’on pouvait observer auparavant durant
la maladie de VAQUEZ, complications dues à la très
mauvaise circulation des globules rouges en excès
et donc à l’obstruction des vaisseaux.
Des accidents peuvent cependant encore survenir qui nécessiteront
un traitement approprié.
Il n’est pas rare d’observer au cours de l’évolution
de la maladie après de très longues années
l’apparition d’une augmentation plus importante
que par le passé du nombre des globules blancs et
des plaquettes. L’augmentation du nombre des globules
blancs ne nécessite en général pas
de mesure particulière car elle n’est pas gênante.
L’augmentation du nombre de plaquettes peut par contre
nécessiter une adaptation du traitement pour réduire
le risque de complications vasculaires que cette anomalie
peut entraîner.
Il peut y avoir une dissociation entre la stabilité
du nombre de globules rouges et l’évolution
du nombre des plaquettes.
Le prurit à l’eau chaude que nous avons signalé
comme un des symptomes possibles de la maladie n’évolue
pas toujours de manière aussi favorable que pourrait
le laisser penser le retour du nombre de globules rouges
à la normale. Il a tendance à s’atténuer
mais chez certaines personnes ne disparaît pas entièrement.
Ce symptôme reste très difficile à traiter
et il faut tenter l’utilisation de médicaments
très divers tels que la CIMETIDINE ou des anti-allergiques
tels que la LORATADINE. Le mécanisme précis
qui provoque ce symptôme n’est pas en effet
entièrement bien connu.
La maladie de VAQUEZ est ainsi une maladie chronique facilement
contrôlée qui dans la très grande majorité
des cas ne gêne en rien la vie quotidienne.
Des complications purement hématologiques peuvent
cependant survenir qui sont peu fréquentes. Elles
se développent après plusieurs années.
On peut ainsi observer un ralentissement progressif du fonctionnement
de la moelle qui permet de réduire le traitement
sur une période de plusieurs mois. Une telle constatation
doit toujours faire penser qu’il y a une modification
dans le fonctionnement de la moelle osseuse. On observe
en effet une réduction de la quantité totale
de cellules capables de produire des globules rouges. La
rate à tendance à augmenter de volume.
Cette diminution de production peut aboutir à une
anémie qui va même chez certaines personnes
nécessiter des transfusions sanguines. Il n’y
a pas actuellement en dehors des transfusions d’autres
moyens de contrôler la moelle osseuse. Les médicaments
utilisés pour le traitement de la polyglobulie doivent
être interrompus.
Dans des circonstances encore plus rares, on peut voir survenir
une leucémie aiguë, c’est à dire
l’apparition d’un ensemble des cellules bloquées
dans leur développement. Ces cellules occupent la
moelle osseuse et empêchent le fonctionnement normal
de celle-ci. On constate dans ces conditions une diminution
du nombre des globules rouges, du nombre des polynucléaires
et du nombre des plaquettes. Un traitement particulier doit
alors être adopté.
5
- MODE DE VIE ET ALIMENTATION
La maladie de VAQUEZ ne nécessite aucune précaution
alimentaire. L’absorption de viande saignante n’a
aucune influence sur la production de la moelle osseuse
et ne peut être considérée comme responsable
d’une éventuelle aggravation de la maladie.
Si des recommandations alimentaires sont faites en cas de
maladie de VAQUEZ elles portent sur les anomalies constatées
à l’occasion de ce diagnostic, c’est
à dire une obésité, ou un diabète
mais elles ne concernent pas la maladie de VAQUEZ elle-même.
Il n’y a aucune précaution particulière
dans la vie quotidienne, les seules recommandations de prudence
sont générales :
- Réduire, voir supprimer la consommation de cigarettes.
- Eviter de trop longues expositions au soleil.
- Faire surveiller la tension artérielle et l’état
cardiaque.
6
- GREFFE DE MOELLE
Une greffe de moelle à partir d’un donneur
compatible est une thérapeutique que l’on pourrait
proposer dans la maladie de VAQUEZ. Elle permettrait d’apporter
en effet des cellules capables de fonctionner normalement
et de supprimer les cellules anormales contenues dans la
moelle.
Il faut cependant tenir compte de la toxicité de
la greffe de moelle et des risques vitaux encore considérables
qu’elle fait courir. Ces risques seront d’autant
plus importants que la personne est plus âgée
ce qui est habituellement le cas des malades atteints de
la maladie de VAQUEZ.
Actuellement, on ne peut conseiller une greffe de moelle
au cours de la maladie de VAQUEZ à cause de ces risques
alors que la maladie elle-même a une évolution
sous traitement de très longue durée.
La survenue chez une personne très jeune d’une
maladie de VAQUEZ très difficile à stabiliser
pourrait par contre faire discuter cette possibilité
thérapeutique en retenant cependant le risque toxique
immédiat.
