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Christine Biron-Andréani, Jean-François Schved
Laboratoire d'hématologie, CHU, Montpellier.

L'hémophilie et l'histoire

La connaissance de l'hémophilie remonte à des temps très lointains. On trouve la première évocation de cette maladie dans le Talmud de Babylone au 5ème siècle. La première description de la maladie dans un traité de médecine en France date des années 1800. C'est dans les années 1950 que l'on a su que l'hémophilie était due au déficit en facteur VIII ou facteur IX.

Quelques éléments pour comprendre

Le sang
Le sang est une substance fluide qui coule dans les vaisseaux sanguins. Le sang contient beaucoup d'éléments que l'on peut séparer en 2 catégories: les cellules sanguines (plaquettes, globules rouges, globules blancs) et le plasma. Le plasma contient de très importantes protéines parmi lesquelles les facteurs de la coagulation.

La coagulation
Lorsqu'un vaisseau est abîmé, une série d'événements se produit pour fermer la brèche. Les premiers éléments qui colmatent la brèche sont des petites cellules: les plaquettes. Dans un deuxième temps, le processus de "coagulation" transforme le sang liquide en un caillot solide. Ceci nécessite l'intervention de protéines du sang appelés facteurs de la coagulations. Ces facteurs sont numérotés en chiffres romains (exemple : facteur II, VIII, IX....). Ils sont fabriqués par le foie. Ils sont constamment renouvelés afin de compenser les pertes naturelles. Par exemple, lorsque le facteur VIII est libéré dans le sang, son activité diminue progressivement. Au bout de 8 à 12 heures, il ne reste que la moitié du taux de facteur VIII dans le sang. Ce temps au bout duquel la moitié du facteur a disparu s'appelle "demi-vie". Pour le facteur IX, la demi-vie est de 12 et 24 heures.
L'activation des facteurs de la coagulation permet l'apparition d'un réseau de filaments formés de fibrine ressemblant à un filet: le plasma liquide devient solide, il a coagulé.
Lorsqu'un facteur de la coagulation est diminué ou absent, le sang coagule plus lentement, il coule plus longtemps. Il ne coule ni plus fort ni plus vite. C'est le cas dans l'hémophilie.

L'anatomie du corps humain
Le corps humain est composé de différents systèmes qui doivent fonctionner en harmonie pour être en bonne santé: le système nerveux, le système cardiovasculaire, le système respiratoire, digestif, urinaire, les os et les articulations, le système de la reproduction, les hormones, le système immunitaire.

Combien y-a-t-il d'hémophiles en France

C'est une maladie rare. Un enfant sur 10000 est hémophile A. Un enfant sur 60000 est hémophilie B.

Qu'est-ce que l'hémophilie

Les cellules sont des mini-usines formées d'un cytoplasme et d'un noyau. Le noyau contient les informations nécessaires au bon fonctionnement de la cellule. Toutes les informations sont rangées sur les chromosomes. Chaque information est appelée gène. Chaque gène est constitué d'une substance appelé ADN qui contient le code génétique.
Chez l'être humain, il y a 23 paires de chromosomes. Dans chaque paire, un chromosome vient de la mère, l'autre du père. Parmi les 46 chromosomes, 2 chromosomes sont des chromosomes sexuels. Ils sont donc différents chez l'homme et la femme: l'homme possède des chromosomes sexuels X et Y. La femme possède 2 chromosomes X. En effet, à la naissance un garçon reçoit un chromosome X de sa mère et un chromosome Y de son père. Une fille reçoit deux chromosomes X, un de son père et un de sa mère.
Les gènes du facteur VIII et du facteur IX sont portés par le chromosome X. Dans certains cas, le gène peut être absent (délétion) ou abîmé (mutation) entraînant une diminution ou une absence de production du facteur de la coagulation. La mutation qui est apparue est définitive. Elle se transmettra de génération en génération. L'information génétique sera la même donc la forme et la sévérité de l'hémophilie sera la même à l'intérieur d'une famille.
Pour les filles, l'anomalie du gène du facteur VIII ou IX portée par le chromosome X est compensée par le gène normal de l'autre chromosome X. Pour les garçons, l'anomalie portée n'est pas compensé, puisque le chromosome X est unique.
Si le père est hémophile, les fils qui hériteront obligatoirement du chromosome Y ne seront pas malades. En revanche, toutes les filles seront conductrices car elles hériteront du seul chromosome X anormal de leur père. Si la mère est conductrice, un chromosome X est normal l'autre non. Les filles ont une chance sur deux d'être à leur tour porteuse du gène anormal, les fils ont une chance sur deux d'être hémophiles.

Traitements

Parfois des petits moyens peuvent être suffisants pour arrêter certains saignements extériorisés comme des petites coupures, des petites ecchymoses. Dans le cas d'hémarthrose ou d'hématome musculaire, un traitement substitutif par perfusion de facteurs anti-hémophiliques est indispensable. Le but du traitement est de normaliser le taux de facteur manquant. On va de façon transitoire pendant un temps limité permettre à la coagulation de se faire normalement en apportant le facteur de coagulation manquant.
Quand?

On mettra en route le traitement dit substitutif par les facteurs coagulants essentiellement dans deux situations.

1. pour traiter l'hémorragie qui sera suffisamment importante pour ne pas se résorber spontanément

2. pour prévenir une hémorragie notamment lors d'une intervention chirurgicale. Des complications du traitement substitutif par facteur coagulant peuvent survenir. Il s'agit essentiellement de développement d'anticorps appelés aussi inhibiteurs. La présence de ces inhibiteurs rend les transfusions de facteur coagulant moins efficaces. Plusieurs traitements chez les hémophiles avec inhibiteurs sont possibles en fonction du taux de l'inhibiteur. En effet, il existe deux types d'inhibiteurs : faible ou fort répondeur. Il est parfois possible simplement d'augmenter les doses de facteur. Dans d'autres cas on donne des facteurs de la coagulation déjà activés qui vont court-circuiter l'inhibiteur et permettre la coagulation. On peut aussi essayer de désensibiliser l'hémophile avec l'inhibiteur. C'est un traitement de fond qui consiste à injecter régulièrement du facteur VIII ou du facteur IX pour entraîner la disparition de l'inhibiteur. La mise en route de tels traitements devra être décidée au Centre Régional de Traitement de l'Hémophilie (CRTH).
Comment?

Les produits coagulants :
Actuellement en France il existe plusieurs produits coagulants, efficaces pour l'hémophilie A et pour l'hémophilie B. Il existe des concentrés anti-hémophiliques facteur VIII et facteur IX dérivés du plasma humain et des produits recombinants c'est-à-dire préparés par génie génétique. Ces produits sont efficaces uniquement par voie intraveineuse c'est-à-dire qu'il doit y avoir une perfusion de facteur VIII ou de facteur IX.

L'autotraitement à domicile :
Lorsque l'enfant est petit c'est une infirmière qui viendra réaliser la perfusion à domicile. Les parents vont apprendre rapidement à maîtriser la technique de perfusion de façon à traiter leur enfant à domicile puis à son tour le petit enfant hémophile apprendra l'autotraitement. Plus vite un accident hémorragique est traité, meilleure sera la récupération.

Les traitements de la douleur :
L'hémarthrose est souvent source de douleur. Il est possible de prescrire des médicaments contre la douleur à l'exception de l'aspirine (voir liste ci-jointe) qui est dangereuse pour toute personne ayant des troubles de la coagulation.