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La thrombocytémie essentielle est une maladie du sang qui affecte principalement les plaquettes sanguines.

Les plaquettes sanguines sont de petites cellules dépourvues de noyau qui font partie, au même titre que les globules blancs et les globules rouges, des éléments cellulaires circulants dans le sang.

Le rôle des plaquettes s’exerce avant tout dans les phénomènes d’hémostase, c’est à dire la suppression d’un saignement lorsqu’il existe une petite brèche vasculaire. Elle joue également un rôle important dans la coagulation du sang. La fonction des plaquettes s’exerce avant tout par le contact des plaquettes entre elles et avec la paroi des vaisseaux. Une partie des fonctions des plaquettes est exercée par le biais d’une voie métabolique dont l’enzyme clé est la cyclo-oxygénase. La cyclo-oxygénase plaquettaire est électivement inhibée par l’utilisation de l’aspirine. L’aspirine est donc utilisée comme traitement anti-agrégant plaquettaire.

La découverte des anomalies hématologiques qui permettent de porter le diagnostic de thrombocytémie essentielle est très souvent le résultat d’un examen systématique. Toutefois, trois types de manifestations cliniques, qui sont en même temps des complications de la maladie, peuvent être révélateurs. Il s’agit de manifestations hémorragiques : saignements de nez, bleus sur la peau, voire hémorragie réelle souvent digestive, conséquences de facteurs favorisant ; manifestations ischémiques qui sont la conséquence d’un défaut de vascularisation d’un territoire capillaire par activation anormale des plaquettes dans la circulation : les migraines et manifestations oculaires (vision double, modification du champ visuel) ; les manifestations des extrémités : rougeurs, brûlures des pieds ou des orteils, connues sous le terme d’érythromélalgies.

Enfin, de réelles thromboses, c’est à dire obstruction vasculaire définitive liée à la production d’un caillot : il en est de veineuses (phlébites) ou artérielles. L’examen du sang généralement donne une bonne orientation en montrant un chiffre de plaquettes en général supérieur à 600.000 (chiffre de plaquettes normal de 150 à 450.000), pouvant atteindre des valeurs de plusieurs millions. Cette hyperplaquettose est le plus souvent isolée, sans modification notable du taux d'hémoglobine et de la quantité de globules rouges et sans augmentation importante du chiffre des globules blancs.

Les examens visant à confirmer le diagnostic de cette maladie, consistent : en la recherche clinique et parfois échographique d’une splénomégalie, en une étude de la moelle (biopsie médullaire) qui renseigne sur l’architecture, la richesse médullaire et la représentation des différentes lignées médullaires notamment mégacaryocytaire, qui sont les précurseurs des plaquettes, l’existence ou non d’une fibrose de la moelle et une série d’examens destinés à montrer que la maladie s’exprime exclusivement par une élévation du chiffre de plaquettes. On confirme ainsi qu’il n’existe pas d’augmentation du volume globulaire (examen isotopique destiné à déterminer l’ensemble des globules rouges de l’organisme), qu’il n’existe pas non plus d’anomalies du caryotype spécifiques d’autres maladies portant plutôt sur les globules blancs.
L’âge de survenue de cette maladie est très variable. On en voit un petit nombre chez l’enfant, un nombre important chez des femmes jeunes, notamment au moment des grossesses et de la contraception, mais c’est également une maladie fréquente au-delà de 50 ans et cela dans les deux sexes.

Le traitement est actuellement guidé par plusieurs considérations :

- en terme de survie, les patients atteints de thrombocytémie essentielle ont une survie analogue à celle d’une population d’individus normaux de même âge
- à court terme, le problème est donc de prévenir les accidents hémorragiques ou les obstructions vasculaires (thromboses citées plus haut ; enfin éviter les manifestations ischémiques.

Il a été démontré que la probabilité de ces complications était liée à l’âge (plus importantes au-delà de 60 ans), à la notion d’obstruction vasculaire antérieure ; enfin que le risque hémorragique était surtout important lorsque le chiffre des plaquettes était très élevé, supérieur à 1.000.000-1.500.000.

Il a été démontré que le traitement visant à faire baisser le chiffre de plaquettes diminuait la fréquence des accidents thrombotiques et ischémiques chez les patients dits à risque (âgés et ayant des antécédents de thrombose).

Parmi les médicaments actuellement disponibles, l’hydroxyurée est considéré comme le traitement de référence, tout au moins chez les patients à haut risque. Diverses considérations amènent à n’utiliser qu’avec circonspection ce traitement chez les individus jeunes. D’autres produits sont actuellement à l’étude : le pipobroman, l’Interferon, l’Anagrelide (ce dernier ne disposant pas encore en France d’Autorisation de Mise sur le Marché).

Les traitements anti-agrégants par le mécanisme plus haut développé sont un excellent moyen de lutter contre les manifestations ischémiques. On reproche parfois à ce traitement de favoriser les manifestations hémorragiques, c’est la raison pour laquelle il est le plus souvent utilisé à dose très faible, de l’ordre de 50 à 100 mg/jour.

Contrairement à beaucoup d’autres maladies de sang connues sous le nom de syndrome myéloprolifératif auquel une partie importante des thrombocytémies essentielles semble appartenir, la transformation de ce syndrome myéloprolifératif, du fait de l’apparition d’une fibrose médullaire ou du fait d’une évolution vers une affection hématologique plus aiguë est peu redoutée dans cette maladie car elle est probablement très peu fréquente ou extrêmement tardive. C’est cette considération qui justifie pour beaucoup de patients une attitude extrêmement prudente visant à s’abstenir de traitement destiné à faire baisser le chiffre de plaquettes et en choisissant toujours celui dont les effets au long terme sont le moins marqué.

La thrombocytémie essentielle se rencontrant avec prédilection chez des femmes jeunes en période d’activité génitale, trois types de problèmes se trouvent extrêmement fréquemment posés :

1. Problème d’une contraception
Le risque théorique de thrombose est la plupart du temps assez faible chez ces patientes pour que l’on n’hésite pas à leur prescrire, quand elle le souhaite, une contraception orale par pilule faiblement dosée en œstrogène. En revanche, l’utilisation de stérilet dans cette pathologie comporte à la fois un risque thrombotique mais aussi un faible risque hémorragique, fait que l’on recommande en général d’éviter l’utilisation de stérilet, les autres modalités de contraception proposées sont affaire de cas particulier : progestatif pur type Luteran, stérilet à progestérone type Milina, voire micro-progestatif qui comporte des contraintes d’utilisation.
En revanche, les grossesses sont tout à fait possibles à condition que les risques encourus soit parfaitement expliqués avant le début de la grossesse : en dehors de l’aspirine, il n’est licite de prescrire aucun traitement destiné à faire baisser le chiffre de plaquettes au moment de la contraception et dans la mesure du possible d’en les premiers mois qui la suivent.

2. Les risques concernant la grossesse sont : la survenue d’avortements spontanés, presque toujours précoces dans les trois premiers mois. Au delà de cette période, le risque fœtal est extrêmement faible. 2/3 environ des grossesses débutées chez une patiente thrombocytémique se terminent l’accouchement d’un bébé normal.
Le risque maternel est faible mais non nul. Une seule publication fait état de complications maternelles dans un tiers des cas, le plus souvent bénignes, en dehors des complications hémorragiques dont certaines peuvent probablement être prévenues (recherche d’une anomalie de Willebrand acquise).
Chez les patientes à faible risque, c’est à dire n’ayant présenté aucun accident de thrombose, chez lesquelles l’hyperplaquettose est de découverte fortuite et dont le taux de plaquettes ne dépasse pas 1.500.000, l’abstention de traitement destiné à faire baisser le chiffre de plaquettes est recommandée. Plusieurs études indiquent que la prescription d’un traitement anti-agrégant à faible dose : pas plus de 100 mg/jour, améliore les chances de mener sans complication la grossesse à terme.
La baisse spontanée des plaquettes au bout de quelques mois de grossesse facilite dans ce cas l’abstention de traitement cytoréducteur.
L’accouchement se déroule en général sans complication particulière. On recommande d’interrompre suffisamment tôt le traitement anti-agrégant (une semaine avant l’accouchement au minimum) et on préconise une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire pendant six semaines.
En cas de facteurs de risque de thrombose liés aux antécédents ou à la symptomatologie fonctionnelle, ou de facteurs de risque hémorragique lié à la forte élévation du chiffre de plaquettes, il n’y a pas de consensus sur la stratégie thérapeutique à adopter. Un petit nombre de publications indiquent que le traitement cytoréducteur par Interferon peut être prescrit au cours de la grossesse sans risque excessif mais l’expérience dans ce domaine reste limité.

3. Enfin, au moment de l’installation de la ménopause, le problème d’un traitement substitutif hormonal est fréquemment posé. Si, comme c’est souvent le cas, la thrombocytémie n’a pas donné lieu à des complications particulières, il est légitime d’accéder au désir de ces femmes souhaitant assurer leur confort et leur potentiel osseux au cours de la période ménopausique. On recommande alors les traitements substitutifs les moins risqués (gel, patch ?) et la mise en œuvre de thérapeutiques limitant le risque de thrombose (antiagrégant, voire traitement cytoréducteur).